花だより ヒューマンエラー（園児バス置き去り死事件） クズ

 

　 
  園児バス置き去り死事件の会見　園長の言動に批判殺到　視聴者怒り！！
  テレビのワイドショーは、連日、統一教会と政治家の関係とこれを報道しています。ネットではあることないこと書き立てています。
　危機管理の「典型的な危機管理の悪例」　
　園長の姿勢が園全体にまん延していて、職員にも危機感がなかったのではないか？だれかが「ちょっとおかしいよね。６人いないね。５人だね。」と言えば、解決していた問題。降車時に、全員降りたか、忘れ物はないか、最後に車内の確認するのは当たり前のことで、ごく当たり前のことをやっていれば防げたことです。
　同様な例として、知床の遊覧船沈没事故があります。これも社長の対応が批判されました。
　ヒューマンエラーが起きる３つの原因～「確認不足」「伝達ミス」「判断ミス」
　具体的には、認知ミス、不注意、意識の低下、知識や経験不足、慣れによる手抜き、集団欠陥、連絡不足、パニック、心身の機能低下など、さまざまな要因があげられます。
　　　ヒューマンエラーが起きやすい職場の雰囲気には一定の共通点がある。
１　管理者のヒューマンエラーへの認識が低いとマニュアルの整備や業務上のルールが決められていなく、確認不足や判断ミスが起こりやすい。
２　目先の業務に追われて余裕のない多忙な職場では、ダブルチェックする時間がない、疲れて頭が回らないなど、ヒューマンエラーを誘発しやすい。
３　職員間のコミュニケーションが不足している場合も互いの職務内容を把握していないため、伝達ミスなどによるヒューマンエラーが発生しやすい。
　ヒューマンエラーの一番の原因は、管理者の姿勢ということです。対岸火事ではありません。心して取り組みたいと思います。

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